Guidare la guarigione anziché inseguire la rigenerazione: riabilitazione mascellare secondo i principi Bonebenders

Guest post del Dott. Dario Tuscano

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La perdita degli elementi dentari non è sempre conseguenza di processi infettivi acuti o di eventi traumatici. Molto più spesso, nella pratica quotidiana, ci confrontiamo con pazienti affetti da parodontite avanzata: riassorbimento progressivo dei tessuti di supporto, mobilità, migrazione patologica, compromissione funzionale ed estetica.

In questi casi il clinico si trova davanti a una scelta che definisce l’intero piano di trattamento. Limitarsi a sostituire i denti persi — oppure progettare una riabilitazione che preservi e valorizzi il patrimonio biologico residuo. Il caso che presento nasce da questa seconda riflessione e rappresenta un’applicazione concreta dei principi della filosofia Bonebenders.

La situazione iniziale

Il paziente si presentava con una grave compromissione parodontale estesa a quasi tutti gli elementi dentari. Nonostante anni di terapia parodontale di supporto, gli elementi residui mostravano:

• perdita severa di supporto osseo
• migrazione vestibolare
• recessioni gengivali avanzate
• elevata mobilità
• marcata ipersensibilità dentinale

Quest’ultimo aspetto era il motivo principale della visita: il paziente riferiva dolore anche al semplice passaggio dell’aria durante la respirazione. Dal punto di vista prognostico, gli elementi interessati non erano più in grado di garantire una funzione masticatoria stabile nel tempo.

La fase chirurgica: impianti post-estrattivi e bone expansion

Dopo l’estrazione degli elementi compromessi (12, 14, 22, 24 e 26), sono stati inseriti sei impianti post-estrattivi immediati nelle posizioni 1.6 – 1.4 – 1.2 – 2.2 – 2.4 – 2.6.

Nei siti post-estrattivi anteriori l’inserimento implantare è stato eseguito ingaggiando la parete palatale degli alveoli grazie alla fresa lanceolata disegnata dal Dott. Bruschi. Questa scelta ha consentito di:

• allontanare l’impianto dalla corticale vestibolare
• preservare lo spessore osseo vestibolare
• sfruttare la struttura ossea residua
• ottenere un’emergenza protesica corretta
• favorire la stabilità dei tessuti molli nel tempo

La tecnica LMSF nel sito 1.6

Il sito 1.6, in cui la cresta era già guarita, è stato trattato mediante la tecnica LMSF utilizzando gli espansori ossei del kit Bonebenders.

L’elevazione atraumatica della membrana di Schneider e la contestuale distrazione ossea — una gentile e controllata dislocazione in direzione palatovestibolare della struttura ossea presente a livello del recesso palatale — ha consentito il contestuale inserimento implantare evitando procedure più invasive come il rialzo di seno tradizionale.

L’espansione apicale nel sito 2.6

In questo caso l’impianto post-estrattivo è stato associato a un rialzo crestale eseguito attraverso l’alveolo residuo.

L’impianto è stato stabilizzato sfruttando l’ancoraggio alla corticale sinusale e sollevando la struttura ossea residua senza inserire né far metabolizzare alcun biomateriale al sito trattato. L’espansione controllata dell’osso apicale e il delicato sollevamento della membrana sinusale grazie agli espansori disegnati dal Dott. Bruschi hanno permesso di ottenere ciò che lui stesso ha definito “Espansione Apicale”.

Questo fenomeno rappresenta un esempio di come la manipolazione biomeccanica dell’osso possa stimolare processi rigenerativi sfruttando la capacità biologica dei tessuti di adattarsi e rimodellarsi.

Perché non ho sollevato lembi

Un principio fondamentale della filosofia Bonebenders è il rispetto della vascolarizzazione e delle capacità rigenerative del periostio.

I tessuti perimplantari derivano dalla mucosa masticatoria che, esprimendosi in forma riparativa, ricoprono e sigillano con un epitelio giunzionale la soluzione di continuo nell’integrità dell’organismo rappresentata dall’impianto. La guarigione implantare deve essere considerata un fenomeno cicatriziale-riparativo. Ogni volta che solleviamo un lembo mucoperiosteo interrompiamo parte dell’apporto ematico proveniente dal periostio — e in un contesto che necessita di irrorazione e ossigeno, questo riduce inevitabilmente le capacità di guarigione.

Da qui l’opportunità di mantenere l’irrorazione periostale durante le fasi chirurgiche, non sollevando lembi o usando lembi a spessore parziale in luogo di lembi a spessore totale. Accessi minimamente invasivi e lembi a spessore parziale consentono di mantenere:

• la vascolarizzazione dei tessuti
• il contributo delle cellule staminali periostali
• il potenziale rigenerativo locale

L’obiettivo non era soltanto inserire impianti, ma creare le condizioni biologiche ideali per la loro integrazione.

La gestione del provvisorio: il ruolo strategico dei denti residui

Una caratteristica spesso sottovalutata di questi casi è la gestione della fase transitoria. Alcuni elementi dentari sono stati mantenuti temporaneamente come pilastri di una protesi fissa provvisoria, lasciando indisturbata la guarigione degli impianti.

Questo ha consentito al paziente di mantenere il sorriso, conservare una funzione adeguata, evitare una protesi rimovibile e affrontare il percorso terapeutico senza impatto sociale significativo. Solo dopo la maturazione biologica degli impianti si è proceduto all’estrazione degli elementi residui.

Alcuni elementi (17 e 27) erano ancora mantenibili, e questo ha rappresentato un vantaggio biologico e biomeccanico significativo. Pur esistendo il fenomeno della cosiddetta osteopercezione, la sensibilità meccanica implantare rimane inevitabilmente inferiore rispetto a quella garantita da un dente naturale. Nel caso specifico, i denti posteriori hanno continuato a fornire un contributo propriocettivo durante tutte le fasi terapeutiche, consentendo al sistema neuromuscolare del paziente di conservare importanti meccanismi di controllo occlusale.

Questo aspetto assume un’importanza ancora maggiore — e spesso a mio parere trascurata — nelle moderne riabilitazioni implantoprotesiche realizzate in zirconia.

Il condizionamento dei tessuti molli

Dopo la seconda fase chirurgica è stato applicato un provvisorio supportato esclusivamente dagli impianti. Nei siti post-estrattivi non sono stati utilizzati materiali rigenerativi complessi: sono state posizionate esclusivamente spugne di collagene.

La stabilità dei tessuti è stata ottenuta soprattutto attraverso il corretto design protesico. I pontic sono stati modellati per estendersi circa 3–3,5 mm al di sotto del margine gengivale, guidando la guarigione e il collasso controllato dei tessuti.

L’obiettivo del clinico non è forzare la guarigione, ma guidarla. Quando l’implantologia rispetta la biologia, la biologia restituisce stabilità.

Conclusioni

Questo caso dimostra come la gestione di pazienti gravemente compromessi non richieda necessariamente procedure rigenerative estese o approcci resettivi e aggressivi. La chiave del successo risiede nella comprensione dei principi biologici:

• rispetto della vascolarizzazione
• posizionamento implantare corretto nella tridimensionalità del sito
• preservazione delle pareti ossee vestibolari
• utilizzo ragionato dell’espansione ossea
• corretta gestione protesica dei tessuti molli

La filosofia Bonebenders ci ricorda che l’implantologia non consiste semplicemente nel sostituire denti mancanti, ma nel creare le condizioni affinché i tessuti possano guarire e mantenersi stabili nel tempo.