La storia di un amico: come sostituire una protesi su impianti che non regge più.

La bocca è vita

Quando si diventa anziani?

I motivi sono molteplici. Sicuramente uno di essi è il non riuscire a usare la bocca per mangiare in modo efficiente e senza dolore. E non è che ci mangiamo solo: con la bocca parliamo e ci relazioniamo con gli altri, andiamo a cena fuori sentendoci a posto, sorridiamo per rispondere al sorriso di un altro, ridiamo alle battute o vedendo una commedia e, non ultimo, dalla bocca passa la nostra affettività. Con la bocca baciamo i nostri cari e il nostro partner. La bocca ha una forte carica erotica: perché no?!

Se la bocca non è in ordine tutto ciò viene a mancare. E più spesso ciò avviene con l’avanzare degli anni.

Tornando al mio amico, egli aveva un problema. Era un uomo molto dinamico e vitale. Ma a un certo punto il cuore non ha retto. E lui che ha fatto? Si è arreso? Al contrario, si è fatto curare e ha ripreso a essere ancora più attivo, con un’attività sportiva agonistica. E il tempo gli ha dato ragione! Infatti egli non dimostra affatto l’età che ha: sembra decisamente più giovane e ha un fisico e una vitalità invidiabile anche dai più giovani.

Ma rimaneva un problema. Il mio amico aveva una bocca devastata. Aveva già degli impianti, ma questi non reggevano più.

La diagnosi e il piano di trattamento

Quando lo visitai, mi resi conto che alcuni impianti erano ancora osteointegrati, ma la connessione tra impianti e protesi sovrastante era rovinata irrimediabilmente.

Altri impianti erano stati inseriti in modo errato ed erano in procinto di fallire per l’assenza di pareti ossee congrue (vedi figura sottostante).

In aggiunta a questo, anche molti denti erano ormai persi a causa della malattia parodontale, la quale, peraltro, poneva seri rischi per la sua delicata situazione cardiaca. Quando tali denti non sono efficacemente curabili, è preferibile sostituirli con impianti.

Mi fermo un momento su una domanda che molti colleghi mi pongono: ma rimuovere impianti malposizionati e inserirne di nuovi nello stesso atto chirurgico non è un azzardo? L’evidenza recente dice di no, a patto di rispettare criteri rigorosi. Una revisione sistematica con meta-analisi pubblicata sul Journal of Prosthetic Dentistry da Chen e colleghi nel 2024 ha raccolto 23 studi su 630 impianti inseriti immediatamente in alveoli con difetto osseo nella zona estetica: la sopravvivenza implantare è risultata del 98,1%, con punteggi estetici (Pink Esthetic Score) di 12,3–12,6 a 12 e 24 mesi. Campi e colleghi, sempre nel 2024 su Quintessence International, sono arrivati alla stessa conclusione analizzando solo studi randomizzati su alveoli compromessi: sopravvivenza del 100% e risultati sovrapponibili a quelli ottenuti in alveoli integri. L’impianto immediato non è quindi una scorciatoia rischiosa: è una procedura prevedibile, se la diagnosi è onesta e la mano è ferma.

A questo punto abbiamo iniziato a ragionare insieme sulle possibili soluzioni e lui mi ha dato fiducia; lo ringrazio perché, grazie a questo, siamo riusciti a ottenere il massimo per lui.

Gli proposi di togliere gli impianti vecchi per sostituirli immediatamente con altri, per poi passare a un ponte provvisorio con l’estrazione dei denti compromessi e la rigenerazione totale della forma anatomica dell’arcata osteomucosa, per poter poi realizzare un ponte sostenuto da impianti con una forma e un colore analoghi ai denti naturali. Le foto che seguono illustrano alcune fasi di questo lavoro.

Abbiamo rimosso facilmente i vecchi impianti, sostituendoli con nuovi. Ne abbiamo aggiunti altri, facendo innesti di osso eterologo e rialzo del seno mascellare, in considerazione del fatto che avremmo dovuto poi estrarre alcuni denti non mantenibili.

Quando abbiamo rimosso i denti con malattia parodontale terminale, abbiamo inserito un ponte provvisorio sostenuto dai nuovi impianti — un carico immediato che si inseriva negli alveoli dei denti estratti (pontic ovoidi). Questa è una tecnica consolidata per ottenere la preservazione della forma dell’arcata, che (io personalmente) ho appreso in Svezia dai miei stimati professori Lindhe e Wennström.

Nelle due figure sottostanti è evidente come la terapia, qui ancora in fase di estrazione dei denti non mantenibili, ottenga il ripristino totale (la rigenerazione) del tessuto alveolare e quindi una forma del tutto simile a quella naturale. E questo si ottiene solo con l’espansione mucosa del sito e senza xenoinnesti di connettivo. Inoltre, nei siti (alveoli) estrattivi non è stato inserito nulla per mantenere la forma: il mantenimento si ottiene solo con la forma del provvisorio che si inserisce per 4 mm all’interno con i “ponti ovoidi”.

La rigenerazione senza biomateriali

Insomma la rigenerazione si ottiene con l’aria, anzi con il sangue che riempie i vuoti e poi grazie alle cellule che colonizzano il sito dai bordi e senza aggiunta di altri materiali. Bello no?

Certo i materiali si vendono e l’aria (ancora) no. Ma è bene sapere che esiste questa possibilità per tutti i colleghi e i pazienti che decidono di avvalersene.

Qui devo essere preciso, perché la letteratura va letta per intero e non a metà. Il ponte ovoide — il pontic che si insinua nell’alveolo e modella la mucosa — non è una mia invenzione né una stranezza di nicchia. Kim e Tarnow, in uno studio clinico prospettico pubblicato sul Journal of Prosthodontics nel 2025, hanno misurato cosa accade intorno a un ponte ovoide inserito subito dopo l’estrazione: con la preservazione alveolare, le alterazioni dimensionali della cresta a sei mesi restano contenute (poco più di un millimetro in larghezza e altezza), e la morfologia naturale si mantiene a prescindere dalla presenza della parete ossea vestibolare. È esattamente il principio che applico qui: la forma del provvisorio guida il tessuto, e il sangue fa il resto.

E gli innesti di connettivo? La domanda è legittima, perché per decenni il prelievo palatale è stato il riferimento per ispessire la mucosa. La verità, oggi, è più sfumata. Una network meta-analisi del 2024 su Clinical Oral Investigations (Tommasato, Sculean, Canullo e colleghi) conferma che l’innesto di connettivo resta il materiale più efficace quando l’obiettivo è aumentare lo spessore dei tessuti perimplantari. Ma quando l’obiettivo è un altro — preservare un contorno, ricostruire un’anatomia con quello che il sito già possiede — l’aggiunta di tessuto eterologo o di un secondo sito chirurgico smette di essere obbligatoria. Sapere quando un innesto gengivale serve davvero e quando no è metà del mestiere. Questa, in fondo, è la stessa filosofia che muove il bonebending rispetto alla rigenerazione ossea tradizionale: meno materiali, più biologia.

Come ha proseguito il suo percorso il mio amico?

Abbiamo fatto una scansione con scanner intraorale per finalizzare il lavoro con la ceramica e, grazie ai nuovi denti che sono stati resi possibili dalla forma delle gengive che vedete nelle immagini sottostanti, egli ha ripreso la sua vita dinamica, più felice di prima, con la possibilità di godere appieno di ogni sua giornata grazie anche ai suoi nuovi denti! E lui si merita tutto ciò e anche di più: credetemi.

Domande frequenti

Quando è indicato rimuovere impianti “incongrui”? Quando gli impianti sono posizionati in modo errato (troppo vestibolizzati, troppo prossimali) senza pareti ossee congrue, creano una situazione predisposta al fallimento. La rimozione e la sostituzione con posizionamento corretto è il percorso più razionale a lungo termine.

Come si ottiene la rigenerazione mucosa senza xenoinnesti di connettivo? Mediante la tecnica dei ponti ovoidi in un provvisorio inserito 4mm negli alveoli estrattivi, la mucosa si espande naturalmente. Il sangue riempie i vuoti iniziali e le cellule colonizzano il sito dai bordi senza aggiunta di materiali. È una rigenerazione biologica pura.

Quanto tempo impiega la rigenerazione totale dell’arcata? Con il protocollo descritto (ponte provvisorio con ponti ovoidi), la rigenerazione della forma anatomica della mucosa e dell’osso avviene in circa 4-6 mesi. Il carico protesico definitivo in ceramica può seguire dopo la stabilizzazione tissutale.

Quali sono i vantaggi della rigenerazione senza biomateriali? Riduzione dei costi, eliminazione dei rischi biologici legati a materiali eterologi, guarigione più rapida, e un processo biologico naturale. I pazienti spesso rimangono sorpresi della capacità rigenerativa della natura quando supportata da una tecnica corretta.

Riferimenti bibliografici

1. Kim SR, Song SJ, Urban J, Wu W, Bittner N, Tarnow DP. Comparison of dimensional changes and ridge contour around ovate pontics inserted immediately after extraction with and without buccal bone plate with different grafting procedures. J Prosthodont. 2025. doi:10.1111/jopr.14050 · PMID: 40135604
2. Campi M, Leitão-Almeida B, Pereira M, Shibli JA, Levin L, Hasse Fernandes JC, et al. Immediate implant placement in damaged extraction sockets: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Quintessence Int. 2025;56(1):34-45. doi:10.3290/j.qi.b5768294 · PMID: 39351790
3. Chen R, Xu J, Wang S, Duan S, Wang Z, Zhang X, et al. Effectiveness of immediate implant placement into defective sockets in the esthetic zone: a systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2024;133(2):411-426. doi:10.1016/j.prosdent.2024.02.022 · PMID: 38493065
4. Tommasato G, Del Fabbro M, Oliva N, Khijmatgar S, Grusovin MG, Sculean A, et al. Autogenous graft versus collagen matrices for peri-implant soft tissue augmentation. A systematic review and network meta-analysis. Clin Oral Investig. 2024;28(5):300. doi:10.1007/s00784-024-05684-5 · PMID: 38704784