All-on-4 o All-on-6: il cantilever pesa più di due impianti

Venticinquemila newton per spezzare una full-arch in zirconia. Poco più di mille per staccarla dai monconi spingendo sulle zone a sbalzo (o “cantilever”, appunto).

Sono due numeri dello stesso studio, sugli stessi manufatti. Cambia soltanto dove appoggi il carico.

Zhou e colleghi, tra il dipartimento di implantologia dell’Università di Pechino e il “Beijing Institute of Technology”, hanno fresato quaranta protesi monolitiche in zirconia, cementate su copings in titanio, e le hanno portate a rottura su una macchina da carico statico universale. Venti su quattro impianti, venti su sei. Per ciascun gruppo il carico è stato applicato in due punti: sul secondo premolare, dentro il poligono implantare, e sul secondo molare, in pieno cantilever. Il cantilever era lungo 12 mm in entrambi i disegni.

Va detto subito: siamo in laboratorio, su basi rigide in lega di titanio, con carico statico. Ci torno alla fine.

Due impianti in più non hanno cambiato i numeri

Gli autori partivano da un’ipotesi ragionevole: più impianti, più resistenza. L’hanno respinta loro stessi.

Con il carico dentro il poligono implantare le protesi su quattro impianti hanno ceduto a 25.105 N di media, quelle su sei a 27.189. È una differenza, ma non significativa.

Il cantilever cambia il carico e il modo di rompersi

Sposti il punto di applicazione sul secondo molare, a sbalzo, e i numeri crollano. 1.070 N sui quattro impianti, 828 sui sei. Un fattore superiore a venti.

Cambia anche cosa cede. Dentro il poligono si fratturava la zirconia, in tutti i campioni. In cantilever nessun campione si è fratturato: prima ha ceduto il cemento tra zirconia e coping in titanio. L’effetto del punto di carico domina qualsiasi altra variabile.

Il dettaglio importante

Il distacco è comparso davanti, ogni volta. A distanza dal punto di carico. Non sorprende. In fondo, si tratta del punto con maggior forza di leva, considerando un fulcro sui pilastri posteriori.

Sui quattro impianti il 100% dei distacchi si concentrava in posizione di canino — venti su venti. Sui sei impianti si distribuiva tra incisivo laterale (51,5%) e primo premolare (48,5%). La differenza ci dice che aggiungere impianti ridistribuisce lo stress all’interfaccia adesiva senza, tuttavia, impedire il distacco.

Quanto di tutto questo arriva in bocca

La forza masticatoria media sta tra 35 e 330 N. I 25.000 N del carico non-cantilever stanno due ordini di grandezza sopra: sotto quel tipo di carico la struttura in zirconia ha margine da vendere.

Tuttavia, i numeri del cantilever sono un’altra faccenda. Ottocento-mille newton restano sopra la forza masticatoria, ma il margine si assottiglia parecchio — e parliamo di un carico applicato una volta sola, lentamente, su una base che non si deforma. In bocca il carico è ciclico, obliquo, e la mandibola flette.

Il punto di cedimento, in quella configurazione, è l’interfaccia adesiva. Il cemento usato nello studio dichiara una resistenza al taglio intorno ai 25,6 MPa, e il cantilever genera stress che la superano. Gli autori indicano tre strade: irruvidire la zirconia con sabbiatura o etching laser, passare a cementi duali con primer adesivi, accorciare il braccio di leva sotto i 10 mm. Nello studio erano 12.

I limiti, che gli autori dichiarano

Il carico statico non riproduce l’intensità, la direzione e la frequenza dei carichi funzionali. Per il lungo periodo servirebbe fatica ciclica.

La base rigida in lega di titanio non può riprodurre la resilienza dell’osso e la deformazione mandibolare — e proprio le fratture sulla linea mediana, che in clinica si vedono, in questo modello non sono mai comparse. Infine sono stati testati una sola zirconia, un solo coping, un solo cemento: cambiando protocollo adesivo, il risultato sul distacco può cambiare parecchio.

C’è un’ultima cosa che tengo separata dai risultati, perché viene dalla letteratura che gli autori citano in apertura. Nei dati retrospettivi l’All-on-6 mostra un vantaggio nei pazienti a rischio — età avanzata, bassa densità ossea, bruxismo — e quando il cantilever supera i 10 mm.

Che significato pratico hanno questi risultati?

Il numero di impianti lo decido sulla struttura ossea?

Certamente. Ma prima vengono le condizioni del paziente. E sono la prima cosa.

Quindi, ben venga il cantilever quando dobbiamo salvaguardare il paziente. E questo può accadere con i più fragili in assenza di struttura ossea adeguata.

Ne ho scritto quando ho messo a confronto rigenerazione su misura e All-on-X: la scelta si gioca sul terreno biologico, non sul conteggio delle fixture.

L’interfaccia adesiva merita l’attenzione che di solito diamo alla ceramica. È il punto in cui questi manufatti hanno ceduto per primi — lo stesso punto da cui partono i problemi quando una protesi su impianti smette di reggere, e lo stesso su cui si concentrano gli errori evitabili di connessioni e componenti. Protocollo adesivo, trattamento di superficie, controllo del braccio di leva: tre cose che si decidono prima, quando il progetto è ancora modificabile.

Riferimenti bibliografici

1. Zhou D, Cai Z, Xu Z, Jiang X, Ren S. Fracture resistance and failure modes in 4- vs. 6-implant supported zirconia full-arch prostheses with and without cantilevers: an in vitro study. J Adv Prosthodont. 2026;18(3):182-190. doi:10.4047/jap.2026.18.3.182. PMID: 42428169.